Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

Российская модель обязательного медицинского страхования (ОМС) во многом базируется на системах здравоохранения, принятых в Германии и Нидерландах. В последние 3 года модель оказания медицинской помощи населению все больше меняется в сторону американской схемы, когда каждый платил за себя сам. В то же время в самих США вступила в действие программа, с ласковой насмешкой называемая Obamacare, по имени ее инициатора, президента Барака Обамы. Ее основные принципы близки российским — доступная медицинская страховка для всех, а кто рискнет уклонится, будет выплачивать штрафы. MedAboutMe сравнивает две системы обязательного медицинского страхования — что уже есть и что будет в России и США.

Что ждет российских пациентов: преимущества и риски новой страховой модели

Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

В соответствии с поручением Президента России, наша система здравоохранения начала переходить на рисково-страховую модель финансирования. Уже в ближайшей перспективе это означает самостоятельную оплату страховки потребителями медицинских услуг и деление страховой медицины на рисковую и нерисковую. Как это происходит?

Изменение системы призвано помочь страховым медицинским организациям (СМО) принимать более активное участие, эффективнее распределять средства обязательного медицинского страхования и обеспечивать качественную бесплатную медицинскую помощь, что крайне актуально в условиях современной экономики, а также концентрироваться на реализации необходимых мер профилактики заболеваний.

Комментарий эксперта

Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

Леонид Берестов, генеральный директор компании ВТБ «Медицинское страхование»

Сегодня страховщиком ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Подразумевается, что при переходе на страховые принципы часть ответственности за устойчивость финансовой модели перейдет к страховым медицинским организациям. Главная цель реформирования финансовой модели ОМС — улучшение качества медицинской помощи.

Главное же препятствие в развитии рисковой модели ОМС — отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг. Даже в Москве негосударственные медицинские организации не в состоянии предложить весь необходимый спектр видов медицинской помощи.

Кроме того, коммерческая медицина не заинтересована в работе по действующим тарифам ОМС. По моему мнению, самым реальным шагом к рисковой модели была бы категоризация уровней медицинских организаций, предусматривающая разный размер тарифов медицинской помощи.

Даже в государственной системе медицинских организаций это бы привело к формированию конкурентной борьбы за качество медицинской помощи. Нужно, естественно, при соблюдении необходимых требований и условий, разрешить на правовом уровне дополнительное добровольное страхование на покрытие разницы в размере действующих тарифов на медицинскую помощь в ОМС и тарифов в коммерческих медицинских организациях.

Комментарий эксперта

Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

Александр Трошин, директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС»

На рынке медицинских услуг ОМС должна заработать конкуренция за пациента как между медицинскими организациями (там, где это уместно и возможно — например, крупные города с высокой плотностью населения и развитой сетью клиник), так и между врачами. Пока этого нет, мотивация у врачей и медицинских организаций работать хорошо и относиться к пациентам клиентоориентировано отсутствует.

Ну и, пожалуй, наиболее важным фактором является необходимость приведения в соответствие государственных гарантий и возможностей в области бесплатной медицины. Сегодня законодательство гарантирует гражданам практически безлимитный объем медицинской помощи, независимо от их приверженности здоровому образу жизни и следования назначениям врачей. С другой стороны, как и в любом государстве, бюджет, выделяемый на эти цели — конечен. Здравоохранение ощущает нехватку средств. Без соответствия гарантий и возможностей остальные механизмы не дадут нужного эффекта.

Система ОМС в нашей стране имеет достаточно короткую историю становления. Внедрение ОМС в переходный период экономики России помогло сохранить бесплатные виды медицинской помощи, и его роль сложно переоценить.

Начавшаяся трансформация системы ОМС включает обширную программу направлений деятельности. Например, для защиты населения от угрозы потери страховки в случае банкротства СМО проведено увеличение уставного капитала на 100%: с начала 2017 г. минимальный уставной капитал СМО должен составлять 120 млн. рублей, что, несомненно, повышает финансовую устойчивость организаций.

Также благодаря программе уже удалось повысить тарифы, по которым осуществляются выплаты клиникам, больницам, госпиталям за услуги населению. Так, больше заплатят клинике за консультацию акушера-гинеколога (на 18%), тариф на процедуру биопсии шейки матки возрос на 24%, от 620 руб. до 771 руб., аспирационную биопсию эндометрия — на 26% и т. д.

Базовая программа ОМС включает ведение беременности, родоразрешение, медицинские и консультационные процедуры в послеродовом периоде и, если возникают показания, госпитализацию при послеродовых осложнениях. Увеличены тарифы на процесс родовспоможения, так, в 2014 г. стоимость нормально протекающих родов увеличилась с 6000 до 24 000 руб., в 2015 г. — до 40 000 руб.

Мнение эксперта

Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

Директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский

Государство оплачивает весь период беременности женщины с момента постановки на учет до выписки из роддома. В среднем на данный момент ведение беременности обходится системе ОМС Москвы примерно в 65000 рублей.

Следующий этап — формирование института страховых представителей, ответственных за информационное сопровождение потребителей медицинской помощи.

1 июля 2016 г. стартовала первая часть программы: были сформированы контактные службы, отвечающие на обращения и жалобы.

В январе 2017 г. начали работать страховые представители второго уровня, ответственные за организацию профмероприятий, включая диспансерные, информирующие держателей страховых полисов о времени и порядке диспансеризаций, мотивирующие застрахованных на посещение консультаций и обследований. Страховые представители также собирают и анализируют информацию о результатах диспансеризаций, взаимодействуют с медицинскими организациями по вопросам эффективности профилактических мероприятий.

В рамках требования Приказа Министерства здравоохранения от 27.01.17 представитель страховщика один раз в квартал должен доводить до застрахованных лиц информацию о возможности диспансерного или профилактического медицинского осмотра в специально назначенные даты.

Согласно данным проведенного опроса населения, 71% москвичей согласны проходить регулярные профосмотры в клиниках, если им об этом будут напоминать по телефону.

Со следующего января начнут работать страховые представители СМО третьего уровня. В задачи данных сотрудников будут входить анализ данных и предварительная оценка состояния здоровья владельца страховки, а также индивидуальные мероприятия по мотивации к здоровому образу жизни, контроль соблюдения назначений специалистов.

По мнению экспертов по страховой медицине, создание подобной системы способствует росту эффективности здравоохранения, и каждому потребителю медицинских услуг будет гарантирован персональный подход, особенно при необходимости защищать его права и интересы.

Пока не вполне понятно, как это будет происходить на практике. Ожидать ли застрахованным лицам посещений кураторов на дому, звонков по телефону или роста тарифов в связи с осложнениями заболеваний или, например, фактом табакокурения.

Недостатки новой системы

Российская система ОМС и Obamacare в США: что лучше?

Читай продолжение на следующей странице